DANE WNIOSKODAWCY
Nazwisko i Imię / Jednostka: ......................... .....................................................
Nr PESEL / REGON:............................................................................................
Adres: ......................................................................
Nr telefonu: ..............................................................
WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. z 2016 r., poz. 1764 ) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*
ٱ   dostęp do przeglądania informacji w urzędzie	ٱ  kserokopia	ٱ  pliki komputerowe	
RODZAJ NOŚNIKA:
ٱ   dyskietka 3,5 	ٱ   CD-ROM 	
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:
ٱ   Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres .................................................... 
ٱ   Przesłanie informacji pocztą pod adres** ...................................................................... 
..........................................................................................................................................
ٱ   Odbiór osobiście przez wnioskodawcę 
Na podstawie art. 6 ust.1 lit. a) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady ( UE ) 2016/679 z dnia 
27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych 
i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oświadczam, iż wyrażam zgodę  na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku.
.....................................................		........................................................
Miejscowość, data 			 podpis wnioskodawcy
Uwagi:
* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej
Zakład zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej.